Директору  Дніпровської гімназії № 77 Дніпровської міської ради

Олені МАЛАХОВІЙ

________________________________________________

^{(Прізвище, ім'я, по-батькові заявника: батька, матері чи}

^{осіб, які їх заміняють)}

як___ проживає за адресою:

м. Дніпро

вул. ____________________б.____, кв.__

дом. тел.. ___________________________

Заява

Прошу прийняти мо__   _____________ ,  ________________________

                                     ^{(сина, доньку)   (прізвище, ім'я, по-батькові дитини повністю)}

_______________    _____________ року народження до_____ класу   Вашої гімназії з ________________ року.

( день, місяць, рік народження)                                                                                          (дата)

«_____» _________________20__р.                                                                                 ________________

                                                                                                                                                 (підпис)