ВІДОМОСТІ
Додаток 2
до Ліцензійних умов
(в редакції постанови Кабінету Міністрів України
від 27 грудня 2017 р. № 1105)
ВІДОМОСТІ
суб’єкта господарювання про стан матеріально-технічної
бази, наявність персоналу із зазначенням його освітнього
і кваліфікаційного рівня
Дніпровська гімназія № 77 Дніпровської міської ради
(найменування юридичної особи/прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи - підприємця)
Організаційні вимоги
- Інформація про спеціальності медичних працівників, за якими провадитиметься господарська діяльність з медичної практики:
лікарські спеціальності: _-_________________________________________________________
спеціальності молодших спеціалістів з медичною освітою: «лікувальна справа»____________
2. Інформація про види медичної допомоги (первинна медична допомога, екстрена медична допомога, вторинна (спеціалізована) медична допомога, третинна (високоспеціалізована) медична допомога, паліативна допомога, медична реабілітація), за якими провадитиметься господарська діяльність з медичної практики, та методи, що застосовуватимуться
| Поряд-ковий номер | Адреса місця провадження господарської діяльності з медичної практики | Вид медичної допомоги | Лікарські спеціальності та спеціальності молодших спеціалістів з медичною освітою | Методи, що застосовуються у медичній практиці (так/ні) | |||||
| методи профі-лактики | методи діагнос-тики | методи лікування | методи реабілі-тації | хірургічні втручання | методи знебо-лення | ||||
| 1 | 49052, Дніпропетровська обл., м. Дніпро, вул. Нестерова, буд. 29 | Первинна медична допомога | Сестра медична | так | так | так | ні | ні | ні |
3. Вивіска на вході за адресами місць провадження господарської діяльності з медичної практики:
Дніпровська гімназія № 77 Дніпровської міської ради
(зазначаються найменування та вид закладу охорони здоров’я (відокремленого структурного підрозділу), найменування юридичної особи, для фізичної особи - підприємця зазначаються медичні спеціальності, за якими провадиться медична практика, прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи - підприємця)
4. Інформація про установчі документи та структуру закладу охорони здоров’я*:
Наказ «Про затвердження Положення про медичний кабінет закладу освіти від 06.12.2018 р. № 1551/1
(статут (положення) закладу охорони здоров’я, відокремленого структурного підрозділу (за наявності) із зазначенням дати та номера розпорядчого документа про утворення закладу охорони здоров’я, відокремленого структурного підрозділу (за наявності)
структура закладу охорони здоров’я (у довільній формі) медичний кабінет
5. Реквізити документа, що є підставою для користування приміщенням:
Рішення Дніпропетровської міської ради від 18.06.2003 року № 15/10 «Про внесення змін до рішення міської ради народних депутатів від 27.11.1991 року_ № 46 «Про комунальну власність Дніпропетровської міської ради народних___ депутатів»___________________________________________________________
(вид, дата та номер документа, який надає право користування приміщенням)
6. Реквізити акта санітарно-епідеміологічного обстеження об’єкта**:
Акт прийому готовності Дніпровська гімназія № 77 Дніпровської міської ради до 2023-2024_ навчального року та відповідність (санітарним нормам, правилам пожежної___ безпеки, вимогам охорони праці)
(дата, номер, ким виданий)
Матеріально-технічна база за адресами провадження
господарської діяльності з медичної практики
7. Перелік наявних приміщень закладу охорони здоров’я, кабінету (кабінетів) фізичної особи - підприємця та їх оснащення (не зазначаються матеріали, інструментарій, які не можна ідентифікувати)
| Поряд-ковий номер | Найменування відокремленого структурного підрозділу та режим роботи | Найменування приміщення (кабінету) із зазначенням лікарських спеціальностей та спеціальностей молодших спеціалістів з медичною освітою, що провадять в ньому медичну практику, та його площа | Перелік оснащення (медичні вироби та вироби медичного призначення) із зазначенням повного найменування виробника, моделі | Технічний стан, рік випуску медичної техніки, виробів медичного призначення, апаратури, приладів, інструментарію | |
| найменування | кількість | ||||
| 1 | Медичний кабінет, понеділок – п’ятниця, 08.00 – 16.00 | Медичний кабінет, сестра медична, площа кабінету 28,8 кв. метрів | Письмовий стіл | 1 | добре, 2013 |
| 2 | Стільці | 4 | добре, 2010 | ||
| 3 | Ширма | 1 | добре, 2013 | ||
| 4 | Кушетка | 1 | добре, 2013 | ||
| 5 | Шафа канцелярська | 2 | добре, 2000 | ||
| 6 | Шафа аптечна | 1 | добре, 2010 | ||
| 7 | Медичний столик зі скляною кришкою: а) з набором інструментарію для щеплення; б) з засобами для надання невідкладної допомоги; | 2 | добре, 2013 | ||
| 8 | Холодильник «Норд», ПАТ «Норд» | 1 | добре, 2012 | ||
| 9 | Умивальник | 1 | добре, 2010 | ||
| 10 | Відро з педальною кришкою | 1 | добре, 2013 | ||
| 11 | Водонагрівач «Термекс», Ват «Едіссан Ко» | 1 | добре, 2008 | ||
| 12 | Ваги медичні | 1 | добре, 2013 | ||
| 13 | Ростомір медичний, ПП «ЗАВЕТ» м. Київ | 1 | добре, 2013 | ||
| 14 | Таблиця для визначення гостроти зору, розміщена а в апарат Pomma, ПП «ЗАВЕТ» м. Киїів | 1 | добре, 2013 | ||
| 15 | Тонометр | 1 | добре, 2013
| ||
| 16 | Фонендоскоп | 2 | добре, 2013
| ||
| 17 | Джгут резиновий | 1 | добре, 2000
| ||
| 18 | Шприци одноразові з голками: 2.0 5.0 10.0 | 20:
5 5 10 | добре, 2017 | ||
| 19 | Пінцет | 2 | добре, 2013 | ||
| 20 | Термометр медичний | 24 | добре, 2013 | ||
| 21 | Ножиці | 2 | добре, 2013 | ||
| 22 | Грілка резинова | 1 | добре, 2013 | ||
| 23 | Міхур для льоду | 1 | добре, 2013 | ||
| 24 | Лоток фігурний | 5 | добре, 2013 | ||
| 25 | Шпатель металевий | 40 | добре, 2013 | ||
| 26 | Носилки | 1 | добре, 2013 | ||
| 27 | Поліхроматичні таблиці для дослідження кольорового зору Е. Б. Рабкіна | 1 | добре, 2013 | ||
| 28 | Килимок (1 м х 1,5м) | 1 шт | добре, 2010 | ||
| 29 | Спірометр | 1шт | добре, 2013 | ||
| 30 | Динамометр ручний | 1 шт | добре, 2013 | ||
| 31 | Лампа настільна для офтальмологічного дослідження | 1 шт | добре, 2013 | ||
| 32 | Шини (Крамера, Дитерихса) пластмасові для верхніх кінцівок | 10 шт | добре, 2013 | ||
| 33 | Кварц тубусний | 1 шт | добре, 2013 | ||
| 34 | Окуляри дитячій оправі (ДР 56 – 59 мм) з лінзами в 1 дтпр. | 1 шт | добре, 2013 | ||
| 35 | Пантограф дерев’яний | 1 шт | добре, 2013 | ||
| 36 | Розчин йоду спиртовий, ТОВ «ДКП фармацевтична фабрика України | 1ф/50м
| добре, 2018 | ||
| 37 | Розчин брил. зеленого спирт 2% ТОВ «ДКП фармацевтична фабрика України | 1ф/50м | добре, 2018 | ||
| 38 | Розчин перекису водню 3%, «Фітофарм» м. Бахмут | 3ф /150м | добре, 2018 | ||
| 39 | Настій валеріани, ТОВ «ДКП фармацевтична фабрика України | 2ф/50м
| добре, 2018 | ||
| 40 | Парацетамол табл.. ПАТ «Київмедпрепарат», м. Київ |
3 уп | добре, 2018 | ||
| 41 | Цитрамон табл.. ПАТ «Дарниця» м. Київ | 2 уп | добре, 2018 | ||
| 42 | Папазол табл.. ПАТ «Дарниця» м. Київ | 2 уп | добре, 2018 | ||
| 43 | Активоване вугілля, ПАТ «Червона зірка», м. Харків | 5 уп | добре, 2018 | ||
| 44 | Фурацилін табл.. ПАТ «Київмедпрепарат», м. Київ | 1 фл | добре, 2018 | ||
| 45 | Мед. клей БФ-6, ПАТ «Лубнифарм», м. Лубни | 1 фл | добре, 2018 | ||
| 46 | Трубчатий бинт № 1, ТОВ «Ватфарм», м. Черкаси | 5шт | добре, 2018 | ||
| 47 | Трубчатий бинт № 2, ТОВ «Ватфарм», м. Черкаси | 5 шт | добре, 2018 | ||
| 48 | Бинт стерильний 10х5, ТОВ «Ватфарм», м. Черкаси | 2 шт | добре, 2018 | ||
| 49 | Бинт нестерильний 10х5, ТОВ «Ватфарм», м. Черкаси | 2 шт | добре, 2018 | ||
| 50 | Вата 100 г, ТОВ «Ватфарм», м. Черкаси | 1/100г | добре, 2018 | ||
| 51 | Лейкопластир катуш. ПАТ «Волес» м. Київ | 1 шт | добре, 2018 | ||
| 52 | Марлеві пов’язки, ТОВ «Ватфарм», м. Черкаси | 10 шт | добре, 2018 | ||
| 53 | Сода питна | 1 пач | добре, 2018
| ||
| 54 | Розчин аміаку 20 % ТОВ «ДКТ Фармацевтична фабрика» | 1/ 50г | добре, 2018 | ||
| 55 | Спирт етиловий 70% , «Укрспірт», Дубов’язівка | 200 г | добре, 2018 | ||
| 56 | Краплі м’ятні, «ДКТ Фармацевтична фабрика» | 2 фл | добре, 2018 | ||
| 57 | Серветки стерильні | 1 пач. | добре, 2018 | ||
| 58 | Атропін, 0,1%, «Дарниця», м Київ | 3 амп | добре, 2018 | ||
| 59 | Кордіамін, амп., «Дарниця», м Київ | 1 уп | добре, 2018 | ||
| 60 | Еуфілін, 2,4%, «Дарниця», м Київ | 1 уп | добре, 2018 | ||
| 61 | Преднізалон, амп, «Дарниця», м Київ | 2 амп | добре, 2018 | ||
| 62 | Адреналін 0,1%, «Дарниця», м Київ | 1 уп | добре, 2018 | ||
| 63 | Супрастин 2%, м. Будапешт, Угорщина | 1 уп | добре, 2018 | ||
| 64 | Фізіологічний розчин в амп., ПАТ «Лекхім-Харків» | 2 уп | добре, 2018 | ||
| 65 | Розчин магнезії 25%, «Дарниця», м Київ | 1 л | добре, 2018 | ||
| 66 | Димедрол 1%, м. Харків | 2 уп | добре, 2018
| ||
| 67 | Анальгін 50%, ПАЗ «Манфарм» | 2 уп | добре, 2018 | ||
| 68 | Новокаїн 0, 25%, «Дарниця», м Київ | 3 уп | добре, 2018 | ||
| 69 | Кофеїн 10%, м. Будапешт, Угорщина | 1 уп | добре, 2018 | ||
| 70 | Аміназин 2,5% , ПАТ «Лекхім-Харків» | 2 амп | добре, 2018 | ||
| 71 | Піпольфен 2,5%, ПАТ «Лекхім-Харків» | 2 амп | добре, 2018 | ||
| 72 | Дібазол 1%, , ПАТ «Лекхім-Харків» | 1 уп. | добре, 2018 | ||
| 73 | Папаверін 2%, , ПАТ «Лекхім-Харків» | 1 уп. | добре, 2018 | ||
| 74 | Но-шпа 2%, , ПАТ «Лекхім-Харків» | 1 уп. | добре, 2018 | ||
| 75 | Сальбутомол, , ПАТ «Лекхім-Харків» | 1фл. | добре, 2018 | ||
| 76 |
|
| Аптечка з первинної допомоги | 1 комп. | добре, 2018 |
Загальна площа медичного кабінету 28,8 кв. метрів.
8. Перелік засобів вимірювальної техніки, що перебувають в експлуатації та підлягають метрологічній повірці
| Поряд-ковий номер | Найменування засобів вимірювальної техніки | Дата останньої повірки | Реквізити документа про метрологічну повірку | |
| місяць | рік | |||
| 1 | Термометр медичний | січень | 2019 | Науково-технічний центр стандартизації, метрології та сертифікації. Свідоцтво про повірку регульованого засобу вимірювальної техніки № 15-0/17436/3 від 11.01.2019 р.
|
| 2 | Тонометр | січень | 2019 | Науково-технічний центр стандартизації, метрології та сертифікації. Результати державної повірки від 11.01.2019 р. |
Кадрові вимоги
9. Відомості про відповідність освітнім та кваліфікаційним вимогам лікарів (зокрема керівника закладу охорони здоров’я) та професіоналів з вищою немедичною освітою, які працюють в системі охорони здоров’я
| Поряд-ковий номер | Прізвище, ім’я, | Посада | Основна робота або за сумісництвом | Диплом (спеціаль-ність, серія, номер, дата, ким виданий) | Сертифікат спеціаліста (спеціальність, серія, номер, дата, ким виданий) | Посвідчення про присвоєння (підтвердження) кваліфікаційної категорії (спеціальність, серія, номер, дата, ким видано, категорія) |
10. Відомості про відповідність освітнім та кваліфікаційним вимогам молодших спеціалістів з медичною (фармацевтичною) освітою
| Поряд-ковий номер | Прізвище, ім’я, | Посада | Основна робота або за сумісництвом | Диплом (спеціальність, серія, номер, дата, ким видано) | Свідоцтво про проходження підвищення кваліфікації (спеціальність, номер, дата, ким видано) | Посвідчення про присвоєння (підтвердження) кваліфікаційної категорії (спеціальність, серія, номер, дата, ким видано, категорія) |
| 1 | Білоус Ірина Сергіївна | Сестра медична | Основна | Диплом ЗВ № 004295, виданий 01.03.1995 р. Дніпропетровським базовим медичним училищем, спеціальність «лікувальна справа» |
| - |
11. Відомості про стаж роботи керівника закладу охорони здоров’я та фізичної особи - підприємця відповідно до запису в трудовій книжці за останні п’ять років або реквізити ліцензії (для фізичної особи - підприємця)
| Прізвище, ім’я, | Номер запису | Дата | Відомості про прийом на роботу, переведення на іншу роботу і звільнення з роботи із зазначенням причин і посиланням на статтю Кодексу законів про працю України | Реквізити документа (назва, дата та номер) | ||
| число | місяць | рік | ||||
| Малахова Олена Анатоліївна | 12 | 18 | 01 | 2011 | Переведена на посаду директора Комунаьного закладу освіти «Середня загальноосвітня школа №77» Дніпропетровської міської ради, п.5 ст.36 КЗпП України, на умовах контракту | Наказ управління освіти та науки Дніпропетровської міської ради від 17.01.2011 року № 9-0/2 |
| Малахова Олена Анатоліївна | 13 | 24 | 05 | 2016 | Управління освіти та науки Дніпропетровської міської ради перетворено у департамент гуманітарної політики Дніпропетровської міської ради | Рішення від 16.032016 року № 7/3 із змінами та доповненнями |
| Малахова Олена Анатоліївна | 14 | 03 | 01 | 2017 | Назву закладу змінено на Комунальний заклад освіти «Середня загальноосвітня школа №77» Дніпровської міської ради | Наказ від 23.11.2016 року № 273 |
| Малахова Олена Анатоліївна | 15 | 02 | 07 | 2018 | Звільнена з посади у зв’язку із закінченням строку трудового договору, укладеного на визначений термін, п.2 ст.36 КЗпП України | Наказ від 25.06.2018 року № 1/99-79-к/тр |
| Малахова Олена Анатоліївна | 16 | 10 | 07 | 2018 | Дніпровський міський центр зайнятості. Розпочато виплату відповідно до п.1 ст. 23 Закону України «Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування на випадок безробіття» | Наказ НТ 181001 від 10.07.2018 року
|
| Малахова Олена Анатоліївна | 17 | 30 | 09 | 2018 | Припинено виплату допомоги по безробіттю відповідно до п.п.1 п.1 ст. 31 Закону України «Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування на випадок безробіття»
| Наказ НТ 181001 від 01.10.2018 року
|
| Малахова Олена Анатоліївна | 18 | 26 | 09 | 2018 | Департамент гуманітарної політики Дніпровської міської ради. Призначена на посаду директора Комунального закладу освіти «Середня загальноосвітня школа №77» Дніпровської міської ради за контрактом як таку, що пройшла за конкурсом | Наказ від 26.09.2018 року № 1/159-6 к/тр |
Достовірність наданої інформації підтверджую та ознайомлений, щодо подання недостовірних даних у документах, що додаються до цих відомостей, є підставою для відмови у видачі ліцензії та анулювання ліцензії (відповідно до статей 12, 13 та 16 Закону України “Про ліцензування видів господарської діяльності”).
| ___ _________ 20__ р.
| _______________________ (підпис заявника)
| Малахова О.А. (прізвище, ініціали) |
